尊敬的患儿家长:恭喜您和您可爱的孩子共同顺利度过了艰巨的化疗疗程!但要彻底治愈淋巴瘤,还需要大家积极配合,并以加倍的爱心、细心、恒心来照顾您的孩子。以下是出院后注意事项:1、出院后不要带孩子去人多喧闹的公共场所,特别是商场、超市等室内场所,避免乘坐地铁等交通工具,以避免孩子继发感染。外出请佩戴口罩。2、饮食原则:新鲜、洁净、易消化,忌吃生硬、刺激性及未煮熟的食物,避免暴饮暴食。3、家中勤打扫,勤通风。4、若孩子出院后有发热、出血、贫血等任何不适表现,请及时来我院儿科门诊挂号就诊,我院儿科门诊24小时开放。 上午 下午周一张乐萍主任医师周二贾月萍主任医师周三张乐萍主任医师周四陆爱东主任医师周五刘桂兰主任医师程翼飞主任医师小儿血液专家门诊时间为:5、出院后严格按照主管医生意见口服药物、监测血常规及肝肾功能等指标。6、维持治疗期间每周监测血常规、肝肾功,做好记录,并请将结果及时上传好大夫在线,待医生指导药物调量(避免自己调量)。合并感染及发热时请暂停巯嘌呤/甲氨蝶呤化疗,并及时告知医生。7、需返院化疗的患儿请提前查血常规、肝肾功,并提前1-2天与我们联系约床。 北京大学人民医院儿科附:再入院流程按主管大夫意见,待主管大夫同意办理入院手续后,持住院条到主管医师那里签床位,最后到住院处办理入院手续即可。
化疗是儿童淋巴瘤主要治疗手段,但其杀灭肿瘤的同时也会“杀死”身体其他部位增殖比较快的细胞,骨髓造血细胞增殖较快,所以成为化疗攻击对象,造成白细胞降低,导致儿童免疫低下,此时若不注意,容易引起感染。正常人比较常见的感染部位就是最需要注意的地方,常见的与外界接触的器官是常见感染部位,比如呼吸道感染引起气管炎、肺炎(空气传播)、消化道感染引起腹泻(饮食不洁),泌尿系统感染(女性尿道口上行感染)等。一、什么是白细胞降低?上图是血常规的化验报告,最重要的指标就是白细胞中的主力抗感染成员中性粒细胞(三角标注),其正常范围为1.8~6.3,若低于1.8即为中性粒细胞减少,根据严重程度分为四度:I度:1.5~1.8II度:1.0~1.5III度:0.5~1.0IV度:0.5以下中性粒细胞越低,相应感染风险越高,越需要积极处理。二、此时家长及儿童应该注意什么呢?1、注意饮食饮食以清淡、易消化的食物为主,每天尽量能摄入肉、蛋、奶、菜,做到营养均衡。另外,必须保证入口的食物为干净、新鲜、煮熟的食物,不吃隔夜、隔顿的饭菜。水果需要削皮后蒸熟再吃,单纯用热水烫过水果并不能起到杀菌的作用。以避免胃肠炎引起腹泻。2、减少外出尽量减少孩子外出,若外出必须带口罩,并尽量避免去人群集中杂乱的地方,家里做好清洁及通风,降低呼吸道感染风险。3、注意卫生及避免外伤注意口腔卫生,勤漱口、软毛牙刷刷牙;女性儿童注意会阴清洗,保持局部卫生,防止细菌从尿道口进入膀胱造成泌尿系统感染。联外,注意安全,避免外伤,降低皮肤感染机会。三、什么时候必须就诊?用什么药?化疗后通常7~10天白细胞通常下降至最低值,这个时间需要密切监测。在化疗结束后通常4~5天开始监测血常规,若出现中性粒细胞降低或降低趋势,则需要隔日监测血常规。A)升白针:为最常用及首先应用的药物,刺激骨髓造血使白细胞回升。出现III度中性粒细胞降低就开始应用升白针,常用药物有吉粒芬,每天一次,连续注射,使白细胞上升,以增加机体抗感染能力。若第一次化疗后出现严重骨髓抑制,后面化疗结束后可考虑提前预防性应用升白针,预防白细胞降低。B)复方甲噁唑:孩子在化疗后免疫功能降低,容易感染一些条件致病菌,如卡氏肺囊虫等。此时需要积极吃上复方甲噁唑及碳酸氢钠片(这就是我们常说的吃3停4),来预防感染。C)抗生素::若出现白细胞降低(不管几度降低),只要合并发热(腋窝温度超过37.3℃持续半小时以上),此时及时就诊,通常需要住院积极应用抗生素预防或治疗感染。掌握以上原则,希望每个小朋友都可以顺利度过骨髓抑制期!
经常有家长问:我们如果要第二胎,父母需要做什么检查? 因为白血病不是遗传病,所以父母是可以要第二胎的,但如果家族里面有肿瘤易感性的情况,就要慎重了。目前还没有特异的方法检查遗传易感性,所以对父母也就没有特异的检查方法。随着人类基因组计划的完成,等将来研究出方便快速并且价格合理的方法,能对每个人的全部基因进行测序时,就可以检查遗传易感性了。 所以,白血病父母要第二胎的关键在于准备受孕时,一定要双方身体和心理处于良好的状态,并且在怀孕过程中尽量避免感染和接触有害物质,这样才能生育健康的孩子。事实上,我们有很多白血病孩子的家长都有了健康的第二胎。 脐带血中含有丰富的造血干细胞,已广泛用于白血病、神经母细胞瘤、再生障碍性贫血等30多种疾病的治疗,取得了良好的疗效。但脐血移植有一些条件限制,例如对白血病治疗来说,如果是为了孩子自己以后万一患白血病用,那孩子的脐血里面可能已有白血病细胞,所以不建议用自己的脐血来治自己的白血病;如果是为了已患白血病的哥哥姐姐用,如果他们的体重大于30kg,一份脐带血也就不够了。不过,如果是患其他实体瘤并且需要移植时可以用脐血,但其他肿瘤在儿童的发病率很低。所以是否保留脐带血,需要根据家庭的具体情况而定。*本文系原创文章,欢迎大家转载,但请注明出处“本文引自北京儿童医院郑胡镛大夫文章”。
无论是急性还是慢性白血病都要选择化疗,化学治疗对于消灭某种癌症的远处转移或防止复发,有其独到之处,是癌症治疗方法中不可缺少的组成部分。 化疗在肿瘤治疗中的应用越来越广泛。现已证明,至少有10种肿瘤单用化疗有获得治愈的可能,如绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白血病、睾丸精原细胞瘤、部分恶性淋巴瘤等; 约有20余种肿瘤单用化疗可以得到缓解,尤其对于一些全身性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤等,已经转移扩散的肿瘤,化疗可作为首选的治疗方法。在全部癌肿患者中,超过半数的人在病程的不同阶段需要用化疗; 化疗与其他治疗方法相配合,大大提高了恶性肿瘤的治疗效果,并有效地控制了癌肿的扩散和转移。 化疗是近年来在肿瘤治疗中进步最快的治疗方法。 但是化疗药物常“是非不清”、“敌我不分”,在杀伤肿瘤细胞的同时,也杀伤了人体正常细胞。因此,化疗可能出现如下的毒性作用和不良反应: 1 、静脉注射化疗药物时,操作不慎药液外漏可引起局部组织坏死和栓塞性静脉炎。因此,医护人员必须十分仔细,认真加以预防; 2、抑制骨髓造血系统,主要是白细胞和血小板下降。在每次化疗前,都应该做血象检查,如果白细胞的数目若低于(2.5~3)× 109/ 升、血小板(50~80)× 109/ 升,应该暂时停止化疗! 3、可不同程度的损害肝脏细胞,出现谷丙转氨酶增高、胆红素上升、肝肿大、肝区疼痛、黄疸等,严重的会引起肝硬化、凝血机制障碍等,所以在用药前和用药过程中,要检查肝功能,及时发现问题,及时解决,必要时停止化疗; 4、有些化疗药物对心血管系统有毒性作用,严重的可发生心力衰竭。所以用药前及用药中应检查心电图,发现异常立即停药,及时治疗。对有心脏病变的病人,应避免使用对心脏有毒性作用的化疗药物。 5、对呼吸系统有毒性作用和不良反应的化疗药物可引起急性化学性肺炎和慢性肺纤维化,甚至出现呼吸衰竭。因此用肺毒性药物(即对呼吸系统有毒性的化疗药物),如争光霉素等,应在用药期间定期检查肺部情况,停药后还要注意随访。发现肺部毒性反应,立即停止化疗并用激素治疗; 6、泌尿系统的毒性作用和不良反应表现有蛋白尿,少尿或无尿,有的发生血尿。为了能够清楚了解肾脏功能,在用药前和用药过程中均要定期检查,发现问题,及时治疗。 7、某些药物可影响生育,导致畸胎。在化疗期间,男性病人应节育,女性病人如有妊娠应中止或避免化疗一般停药后生育功能可恢复; 8、脱发和皮肤反应并不是所有的病人都会出现,即使出现也不必过分担忧,因为一般病人停药后,脱掉的头发会重新长出,皮肤的红斑、皮疹和色素沉着也会好转或消失; 9、在化疗的全身反应中,要数消化系统的毒性作用和不良反应最令患者烦恼,如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻,以及口腔黏膜溃疡、咽喉炎等。 化疗期间的患儿一定严密观察有无并发症出现,一但出现必须对症治疗,家长如有疑问可以预约电话咨询与我联系。
外用:1、西吡氯铵漱口液(或口泰漱口液):每天早、中、晚饭后漱口。2、高锰酸钾片:每晚睡前用1/3片泡成浅粉色水,坐浴10分钟以上。3、复方薄荷脑滴鼻液或红霉素软膏:每天早晚滴鼻。口服:1、迪巧片:预防骨质疏松,每天1次,每次1片(根据患儿年龄酌情增减),嚼服。2、福松:预防便秘,每次1袋,每袋用250ml水溶解,每天1-2次(根据患儿年龄及症状酌情增减)。婴幼儿可选择乳果糖口服预防便秘。
首先要知道,血液中正常的红细胞、白细胞和血小板都是由骨髓里面的“造血干细胞”增殖分化而来的。白细胞的种类较多,有粒细胞和单核细胞(统称为髓系细胞)、还有B淋巴细胞、T淋巴细胞、NK细胞等。在正常白细胞
1、要与老病友多交流:老病友有很多护理、用药经验,在住院或门诊时可以主动与病友们交流,或加入病友QQ群或微信群,在群里向老病友们咨询治疗过程中遇到的问题,大多数病友都很热心,在群里你可以获得很多意想不到的护理经验及药品购买、救助申请、房屋出租等诸方面的信息。2、选择就诊低峰期抽血化验、就诊:平时提前准备好几张缴好费用的血常规、生化等化验单,如果没有肝功等空腹抽血时,可以在上午九点以后再去门诊抽血化验;到门诊就诊时可以向大夫预约下次就诊的时间,然后根据单号的流水号估计就诊时间去等候,这样即可以避免排队等候,又可以降低孩子感染的机会。3、住院物品早准备:住院需要携带的物品,平时可以提前准备在箱子里,或拟一个携带物品清单,避免大夫通知入院时手忙脚乱漏掉必需物品。住院携带物品除了携带衣物、洗漱用品、餐具、纸巾等生活用品外,还需携带常用的口服药品(如常用保肝药、泼尼松、高锰酸钾片、康复新液、漱口水、退烧药、抗过敏药等)、尿壶、泡屁股的盆子等物品。4、好记性不如烂笔头:准备一个本子,记录孩子化疗的时间、药名;出现的主要症状、时间和用药;每次化验的时间、结果等,以便统计、总结孩子用药后的反应规律,为日后护理提供一些依据。一般血常规检查需记录白细胞总数、中性粒细胞数、中性粒细胞百分比、血红蛋白含量、血小板数等数据,生化检查需记录谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血糖、淀粉酶等数据,凝血功能检查需记录纤维蛋白原数值等数据。5、化疗间歇期要主动向大夫汇报孩子的状况:一般没有特殊情况的时候,每周在主管大夫上门诊时定期向大夫汇报孩子的近况,以便主管大夫能随时了解孩子的现况,调整治疗方案,并开具常用的化验单并预约下次就诊时间。如孩子有不适时要及时到儿科门诊就诊,或到六楼办公室找主管大夫或管床大夫咨询。6、再次住院有计划:每次出院时询问大夫下次上药的名称及大概的上药时间,在下次预约上药前2-3天在门诊提前做好血常规、生化等常规检查,然后向主管大夫或管床大夫汇报,大夫会根据孩子的检查结果及现况进行排床。(本文来自一位热心的患儿母亲)
我孩子于2015年5月确诊为急性B淋巴细胞白血病,后到北京大学人民医院(海淀院区)进行治疗,至今已经半年多过去了,在儿科医生和护士们的精心治疗和护理下,孩子的病情稳定,心情愉悦,正一步步迈向成功的彼岸。回顾半年来治疗、护理的点点滴滴,积累了一些经验和教训,以下是自己的一些心得体会,希望与病友们交流、共勉。一、防治呼吸道感染不仅要戴口罩,还要坚持勤洗手不少人都认为防治呼吸道感染最有效的办法就是戴口罩,殊不知由于大多数漂浮在空气中的细菌、病毒会与空气中的水蒸气、浮尘等粘合在一起,随着重力的作用会很快坠落在桌面、地面或玩具、书本等物体表面上,当我们在接触这些物体表面的时候,这些细菌、病毒就会沾染在我们的手部,当我们用手去接触口、鼻、面部等部位时,就会把这些细菌、病毒直接带入我们的鼻、咽等部位而引起呼吸道感染。因此勤洗手、正确洗手是预防呼吸道感染的重要措施之一,有时候洗手比戴口罩还要重要。不仅是患儿,我们家长也要勤洗手,特别是饭前便后、外出回家、护理孩子前或咳嗽打喷嚏后等都要认真洗手。文献报道用肥皂和流水洗手即可去除手部95%以上的细菌,因此在没有明确的病原污染的情况下,洗手就用肥皂清洗后再用流水冲洗就可以了,没有必要经常使用酒精等消毒剂消毒,因为酒精等消毒剂会经皮肤吸收到体内,特别是小年龄的患儿,皮肤比较娇嫩,经常使用可能还会导致皮肤损伤。这里还需注意的是家里的洗手肥皂需保持干燥,因为潮湿的肥皂本身会沾染很多细菌;另外擦手毛巾也要经常清洗消毒或就用纸巾擦手,避免洗干净的手又被污染的毛巾污染。患儿在化疗过后白细胞降低的时候最好用洗手液和流动的水洗手,洗手液的瓶子不要反复使用。二、要想办法让孩子要多喝水:多喝水多排尿可以快速排除身体毒素,促进孩子的恢复,每天至少要喝1500mL水,且每次喝水量需达150mL左右,这样才能促进尿液的生成和排泄。可以在白水中加入柠檬等物,改善口感,刺激孩子多饮水:1、在温水中加几片新鲜柠檬及适量蜂蜜,酸甜口味,即可以防治便秘又可以补充维生素C。2、五味子10-20粒、枸杞3-5粒、大枣3-5粒(破开)、冰糖适量泡水,酸甜口味,既可以护脏又可以安神助眠,大人小孩均可饮用。三、家庭消毒要适宜:家庭预防性消毒的重点部位以孩子、家长经常接触物体和地面为主,如门把手、电源开关、水龙头、马桶、桌面、玩具、毛巾等;为防止消毒剂挥发对呼吸道和皮肤的刺激,消毒剂浓度不宜过高,以有效氯含量500mg/L的浓度消毒30-60分钟足矣;消毒频次:血象低时可以每天消毒一次,血象正常时每周2-3次为宜。家庭消毒液简便配制方法:用550mL“农夫山泉”矿泉水瓶为量具,一瓶水加一瓶盖84消毒液即可。四、要合理安排服药时间:各种药之间服用最好间隔20-30分钟,且需按照各种药的说明书来决定服药时间,如多稀磷脂酰胆碱胶囊需随餐服用,天晴甘草酸二胺肠溶胶囊,易在饭后30分钟后服用,钙片最好在晚餐后1小时内服用,且不要与牛奶、豆浆等一起服用。由于孩子每天需吃多种药丸,各种药之间还要间隔一定时间,很容易弄混或漏吃,为防止这种情况,我们可以准备3个小盒子,每天上午将一天早、中、晚需要服用的药片分别装入三个盒子内,这样就可以提醒家长药是否吃完了。五、药品保存要注意参照说明书,并实时监测冰箱内的实际温度:大家都知道吉粒芬(重组粒细胞刺激因子、多稀磷脂酰胆碱注射液等都需保存在2-8℃冰箱中,但是是否注意到还有些药物的保存也需要控制温度,如古拉定(注射用还原型谷胱甘肽)、世福素(头孢克肟颗粒)、海正美特(注射用美罗培南)等需保存在20℃以下,有些药品如易善复(多稀磷脂酰胆碱胶囊)等需要保存在25℃以下,这些在药品在夏季室温高的时候也需要放在凉爽处保存。各种药物的储存温度都在药物使用说明书里有说明,在储存前应该仔细阅读。另外还需注意的是,由于大多数病友都是租住房屋,冰箱的质量和制冷效果也不尽相同,有些冰箱冷藏室的实际温度并没有达到设定的温度,且冰箱内各个部位的温度也不一样,冷藏室内最下一层最低,最上层最高,冰箱门上温度不稳定,冷气循环不好的冰箱,冷藏室内最下层和最上层之间的温差有时可以达到10度以上,因此最好在放置药物的旁边放置一个温度计,每天监测温度以防止药物由于保存不当而失效或耽误病情。另外,冰箱内药品或物品放置需离冰箱内壁1厘米以上,这样既可以防止药品冻结,又有利于冰箱内冷气的循环。六、使用培门冬或门冬以后不易过分忌口:常听很多病友说孩子在使用培门冬或门冬后忌口很严格,不敢吃肉和奶。白血病是个高消耗的疾病,后期基本上每个月都要上一次培门冬,如果每个月都要忌食肉、奶2-3周,孩子的蛋白质肯定会补充不足,这样非常不利于孩子的恢复,因此个人认为这个期间还是需要各类营养素的合理搭配和补充蛋白质,可以适量给孩子吃些鱼、虾、脱脂牛奶等高蛋白低脂肪易吸收的食物,及牛肉、瘦肉等低脂肪食物,少吃多餐,避免太油、太甜及太饱即可。七、要坚持开窗通风:即使是在冬天,在没有雾霾时,每天至少开窗开门通风2次,每次20-30分钟。开窗时注意孩子的保暖。八、要防止将污染物带回家:家长、孩子外出回家后要及时洗手、更换衣服和鞋子,更换下来的衣服最好内面朝外单独挂放。九、要尽可能避免灰尘飞扬的操作:清洁地面不要用扫帚清扫,要用湿拖布拖地或湿毛巾擦拭;整理床铺时,动作要轻,最好让孩子远离床铺或戴上口罩,避免气溶胶吸入体内。十、要鼓励孩子适当锻炼,增强心肺功能:在化疗间歇期,空气质量好的时候,鼓励孩子多外出走动和锻炼,以散步、快走等低活动量的运动为主,雾霾天气可以在家做广播操、做下蹲或仰卧起坐等运动,运动循序渐进,活动量以轻微出汗但又不感觉劳累为度。吴珺大夫后记:本文来自一位热心的患儿母亲,在护理自己孩子的过程中,她细心总结经验,并通过文字准确流畅地表达出来,与更多的病友们分享她的护理经验。有感于这位母亲的大爱,她把对自己孩子的无微不至的呵护转化为对所有白血病患儿的无私关爱,这是一种让我敬佩和感动的情怀!衷心感谢她以及积极和我们分享护理经验的家长们!
白血病是血液系统的恶性肿瘤,发病率约3-4/10万人口,小儿白血病居小儿各种恶性肿瘤的首位。好发年龄从出生到14岁,波及整个小儿年龄时期,但以2-5岁多见。是15岁以下儿童主要死亡原因之一。根据发病的
初治白血病患儿首次住院期间,可谓危机重重,我们和家长谈话时,也常常把这次住院喻为“闯鬼门关”。有哪几关必须要闯?又如何去闯呢?今天我不妨和家长们聊一聊这一话题,希望我的经验对你们陪伴孩子一起度过这一重要而又艰巨的时期有帮助。第一关:心理关确诊白血病,对于孩子们来说,心理上的打击丝毫不亚于家长们。孩子们也会依次度过抑郁、焦虑、烦躁时期,直至平静接受该疾病。如何让孩子们顺利度过心理上的低谷期呢?首先,家长们自己得尽快调整心态,以乐观、积极的情绪感染孩子,在陪护病房中,家长的任何一点情绪波动都会影响到孩子。在工作中我发现,在那些开朗、豁达的家庭中,孩子的病情恢复更快,治疗过程相对更顺利些,反之,孩子的治疗过程可能更棘手。其次,可以让孩子们和小病友交流,尤其是和那些成功战胜病魔的小病友交流,用他们的亲身经历告诉孩子们,白血病并不可怕,它是可以战胜的疾病;对于大一点的孩子,还可以鼓励他们以记日记、写书信的方式来记录自己与疾病作斗争的历程,以此来表达心中的感情,舒缓心理压力。另外,还可以寻求主管大夫的心理支持,有时候,医生一句肯定、鼓励的话就和幼儿园老师的话一样奏效。第二关:饮食关家长们在住院期间最操心的事件之一莫不过是孩子的饮食了。我发现我们的家长常常会走向两个极端,一类家长见孩子生病,心里非常着急,一下子给孩子做了很多大鱼大肉,要让孩子好好补补;另一类家长则认为,孩子既然没胃口,就给他们弄点清汤稀粥喝喝就行了。其实,住院期间总的饮食原则:新鲜、洁净、低糖低脂、易消化,忌吃生硬、刺激性食物,但还得保证有一定的营养,才能增加孩子的免疫力。至于具体做什么饭菜,可以根据孩子的喜好以及胃口来调整。新病友的家长们也可以向老病友的家长们取取经,交流做菜心得。拿不准什么能吃、什么不能吃的时候,一定要征求医生的意见。第三关:化疗关白血病患儿首次住院应用的化疗药物往往是强而密集的,因此孩子可能会有多种不同的化疗反应,轻则呕吐、脱发,重则脏器损伤。所幸的是随着医药技术的发展,目前各种高级保护支持药物,能够帮助孩子们最大程度地减轻化疗反应,减少脏器损害,平安地度过每一个化疗期。而且与成人相比,孩子没有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病,心理压力较成人小,化疗反应往往比成人轻。值得一提的是,有些家长总认为孩子化疗反应轻就效果不好,化疗反应重又担心孩子熬不过去,因此总是纠结于这些事情,其实大可不必,化疗反应具有明显的个体差异,与治疗效果没有明显的相关性。第四关:感染关这一关是首次住院期间大部分孩子必然度过的相当重要的关口。普通的孩子在一般的感染后,由于自体有一定的免疫力,能够很快恢复。但对于血液病的孩子来说,由于化疗后骨髓抑制,白细胞计数明显下降,免疫力较差,常会发生严重的感染,而且容易并发败血症、感染中毒性休克等等并发症。这就要求家长护理孩子的时候十分精心,尽量固定专人护理,减少探视,饭菜严格消毒,孩子的口腔、肛周、指趾甲这些感染的好发部位都得细心护理。多吃富含纤维素的食物,保证大便通畅,防止便秘后引起肛裂等的发生。在白血病的治疗期间,我们还会定期让孩子口服一种药物:复方新诺明,它是预防卡氏肺孢子虫肺炎的特效药物,一般我们会让孩子们每周口服3天。吃该药期间,要让孩子多喝水,同时口服碳酸氢钠,防止肾脏损害。第五关:出血关这一关是特别凶险的关口。在疾病诊断之初或者治疗期间,由于孩子的血小板低或者凝血功能异常,孩子会发生各种不同程度、不同部位的出血,有的表现为鼻子出血、齿龈出血,有的表现为血尿、大便发黑,严重的还会发生脑出血。家长们可以给孩子用薄荷油滴鼻剂滴鼻,严禁孩子抠挖鼻子,防止鼻腔出血。注意观察大小便颜色是否异常。注意观察孩子的神志意识,一旦发现孩子有爱睡觉、烦躁、精神不好,小孩子有异常哭闹时,及时报告医生。在对抗白血病这一共同敌人的时候,家长和医生都是同一战壕的亲密战友,当大家把智慧和力量凝聚起来时,还有什么不可被摧毁的呢?让我们携起手来,帮助孩子们一起闯过五道关!(本文系儿科吴珺医生原创文章,转载需征得作者同意)